銃砲の保管状況に関する報告書

                                                　　　      　　　　　年　　月　　日
　青森県公安委員会　殿

                           報 告 人　　住　所

                               　    　電　話

                                　   　氏　名                                   

 銃砲刀剣類所持等取締法第１０条の６第１項の規定により銃砲の保管状況を報告します。	

 所持許可証番号	
	
交付年月日	
　 　　　年　　　月　　　日	

所持
銃
砲
関
係	
　許　可　番　号	
銃砲の種類	
型　 　式	
 銃 砲 の 番 号	
所持目的	
 備 　 考	

	
	
	１狩　猟
２有害鳥
獣駆除
３標　的
４その他
( 　　　）	

	

	

	

	

	

			

銃砲の保管関係
	　 設置場所の見取図	 設備の形質	施錠等の状況	 備  　考	

	金属製

その他
(兼用)
名　称

	厚さ
(　  mm)

	○電子ロック
○シリンダー錠
○南京錠
○えび錠	

	
				○ロッカーの
　固定　
   有 ・ 無		
				○その他
 （　　　　　）		

実包の保管関係

　 設置場所の見取図	
 設備の形質	
施錠等の状況	
 残 弾 数	

	
金属製

その他
(兼用)
名　称

	
厚さ
(　  mm)

	
○電子ロック
○シリンダー錠
○南京錠
○えび錠	

	
				○ロッカーの
　固定　
   有 ・ 無		
				○その他
 （　　　　　）		

銃砲保管庫設置状況の写真

写　真　貼　付　欄

	

設　置
場　所

	

実包保管庫設置状況の写真

写　真　貼　付　欄

	

設　置
場　所