第74号（第94条関係）
（表）
使　用　実　績　報　告　書

　次のとおり使用の実績を報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　　公安委員会殿
                                                    　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者氏名         　　   
許可番号		銃種等		
許可年月日		許可に係る用途		

使用実績
（狩猟）

	有　　　　・　　　　無	
	年 月 日				
	場　　所				
	同 行 者				
	消費弾数				
	
備　　考

	

	

使用実績
（有害鳥獣駆除）

	有　　　　・　　　　無	
	年 月 日				
	場　　所				
	同 行 者				
	消費弾数				
	
備　　考

	

	
（裏）

使用実績
（標的射撃）

	有　　　　・　　　　無	
	年 月 日				
	場　　所				
	同 行 者				
	消費弾数				
	
備　　考

	

備考　１　直前２年間の使用実績がある場合は、直前２年間の使用実績のうち最近のものから順次記載し、使用実績がない場合は備考欄に理由を記入すること。　　　　　
　　　２　備考欄には、上記のほか添付書類名、狩猟又は有害鳥獣駆除に係る鳥獣の種類（使用実績（狩猟）又は使用実績（有害鳥獣駆除）の備考欄に限る。）その他必要な事項を記載すること。
　　　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。